Relatório de nutrição clinica

QUESTIONÁRIO ESTRUTURADO N°
Dados de Identificação
Nome:_________________________________________________________________
Sexo:__________________________________________________________________
Idade:________________________
Data de Nascimento:_____________________
Ocupação:______________________________________________________________
Endereço:______________________________________________________________
Bairro:__________________________
Telefone:________________________

Entrevista: 1. Qual idade do seu último filho? 2. Você realizou consulta pré-natal?
Sim ( ) Não ( ) 3. Quantas?
2 a 5consultas ( ) 6 a 10 consultas ( ) 4. Na consulta pré-natal você recebeu informações sobre o aleitamento materno?
Sim( ) Não( ) 5. Você tem algum vínculo empregatício?
Sim( ) Não( ) 6. Você tem algum conhecimento sobre seus direitos trabalhistas? Sim( ) Não ( ) 7. Quanto tempo você pretende ficar afastada do seu serviço?
2 meses ( ) 3 a 4 meses ( ) 6 meses ( ) 8. Este é seu primeiro filho?
Sim( ) Não( ) 9. Seu(s) filho(s) anterior(es) foi amamentado exclusivamente por quanto tempo?
( ) 1 mês ( ) 2 meses ( ) 3 meses ( ) 4 meses ( ) 6 meses ou mais ( ) não foi amamentado 10. Você tem pretensão de amamentar seu filho que acabou de nascer?
Sim( ) Não( ) 11. Você pretende amamentar o seu filho exclusivamente até os 6 meses?
Sim( ) Não( ) 12. O aleitamento materno exclusivo dura quanto tempo?
( ) menos de 6 meses ( ) 6 meses ( ) mais de 6 meses 13. Por qual (is) motivos você tem pretensão de amamentar seu filho?
( ) alimento mais completo para o bebê
( ) previne doenças para o bebê
( ) pelo vínculo estabelecido entre mãe e filho
( ) previne doenças para a mãe
( ) por questões financeiras
( ) Não amamentou o (s) filho(s) anterior (es)
( ) Incentivo de outras pessoas
( ) Por