Relatório de Acidente de Trabalho

1) Informações do Acidentado
1.1) Nome
1.2) Matrícula
1.3) Data de nascimento
1.4) Nome da mãe
1.5) Estado Civil
1.6) Sexo
1.7) Grau de instrução
1.8) Remuneração

1.9) PIS / PASEP / NIT
1.10) Endereço
1.11) Bairro
1.12) CEP
1.13) Estado
1.14) Município
1.15) Telefone
1.16) Identidade
1.17) CBO (cargo do funcionário)
2) Informações do Acidente
2.1) Data do Acidente
2.2) Hora do Acidente
2.3) Horas trabalhadas
2.4) Especificação do local (unidade, setor, via publica, endereço, rua, descrição detalhada)

2.5) Tipo: ( ) Típico – (Acidente no trabalho) ( ) Doença – (Ocupacional) ( ) Trajeto
2.6) Houve afastamento?

Se sim quantos dias?
2.7) Houve registro Policial ? ( ) Não ( ) Sim – Nº do registro

2.8) Município do acidente
2.9) Parte lesionada
2.10) Agente causador
2.11) Situação geradora
2.12) Testemunhas (quando houver)
Nome
Telefone
Endereço

3)Relato do acidente pelo profissional acidentado (em letra de forma de forma legível):

4) Informações do atendimento médico
4.1) Local do atendimento médico
4.2) Data
4.3) Hora
4.4) Com afastamento ( ) Quantos dias ? ( ) Sem afastamento ( )
4.5) CID – (Classificação internacional de doenças)
4.6) Nome do médico
4.7) CRM (carimbo com assinatura)
4.8) Natureza da Lesão
4.9) Observações

Rio de janeiro, ______ de _____________________________ de 20____.

_____________________________________ _________________________________ Assinatura do Gerente da Unidade Assinatura do Acidentado

Instruções de Preenchimento

1.1 - Nome
Nome do profissional acidentado.
1.2 - Matrícula
Matrícula do acidentado.
1.3 - Data de nascimento
Data de nascimento do profissional acidentado.
1.4 – Nome da mãe do acidentado
Nome