Reclamação trabalhista - acidente de trabalho

EXMO (A) SENHOR (A) DOUTOR (A) JUIZ (A) FEDERAL DA _____ª VARA DO TRABALHO DA COMARCA _________/MG
ACIDENTE DE TRABALHO

Fulano de tal, brasileiro, solteiro, inscrito no CPF sob o n ___________ e RG sob o n. _________ CTPS n _______ série _________MG, PIS/PASEP _________ residente à Rua______________________________, n. ______ Bairro _________, Belo Horizonte/MG – CEP: __________ vem por seus advogados in fine assinados, propor a presente:RECLAMATÓRIA TRABALHISTA, em face de:
Empresa LTDA, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº _____________________ a ser intimada à Rua__________________, ________/MG – CEP _________________ pelos motivos de fato e de direito que passa a expor:

DA ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA

Requer a concessão da assistência judiciária gratuita ao Reclamante, nos termos do art. 5º, Inciso LXXIV da CF, e nos termos do art. 4º da lei nº.1.060/50 e 7.510/86, por ser este pobre no sentido da lei, não podendo dispor de recursos para demandar sem prejuízo do sustento próprio e da família.

DA ADMISSÃO, FUNÇÃO EXERCIDA, JORNADA DE TRABALHO E REMUNERAÇÃO

O Reclamante foi admitido na reclamada para exercer a função de _________, CBO __________, com jornada contratual de 44hs semanais, e teve como ultima remuneração o valor de R$ ______________.

DO ACIDENTE DE TRABALHO – DA INDENIZAÇÃO DEVIDA

Prescreve o artigo 2º, da Lei nº 6.367/76:

"Acidente do trabalho é aquele que ocorrer pelo exercício do trabalho a serviço da empresa, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte, ou a perda ou redução permanente ou temporária da capacidade para o trabalho."

Nesse sentido, o reclamante laborava para a reclamada, exercendo suas funções habituais, quando em _______ (descrever o acidente), conforme laudos e documentos anexos, no exercício habitual de suas funções.
Em decorrência do acidente, o reclamante teve (descrever as sequelas e incapacidades resultantes do acidente