Quesitos

ANEXO
II. Quesitos gerais
1. Quanto ao estado geral de saúde física do interditando, circule a alternativa apropriada : ótimo bom regular ruim péssimo
2. Apresenta doenças ou transtornos físicos, segundo o sistema CID, que motivam a(s) sua(s) incapacidade(s)?
3. Quanto ao estado geral de saúde psíquica do interditando: ótimo bom regular ruim péssimo
4. Apresenta diagnóstico sindrômico, ou diagnóstico (aproximado) de transtorno mental, segundo o sistema CID, que motivam a(s) sua(s) incapacidade(s)?
5. Quanto à(s) incapacidade(s) do interditando, qual ou quais a(s) mais relevante(s), segundo a CIF, de d110 a d999, em motivar a necessidade de interdição parcial?
6. Quanto às condições psico-sociais do interditando, apresenta um diagnóstico mais relevante da CIF, de z55 a z65 (vide anexo 1 do presente instrumento), que possa agravar a recuperação das doenças ou das incapacidades que fundamentam a necessidade de interdição?
7. Quanto aos fatores ambientais agravantes ou facilitadores, apresenta um diagnóstico mais relevante da CIF, de e110 a e599 (vide pgs. 201-38 da CIF, trad. bras., 2003) , que possa agravar e/ou facilitar a recuperação das incapacidades que fundamentam a necessidade de interdição?

III. Quesitos quanto à funcionalidade básica do interditando

1. A capacidade funcional básica está limitada para:
1a. capacidade para recepção de comunicação
Visual................................................................................................. 0...... 1...... 2...... 3...... 4 grau de limitação:............................................................................... 0...... 1...... 2...... 3...... 4 auditivo.............................................................................................. 0...... 1...... 2...... 3...... 4 afasia de compreensão....................................................................... 0...... 1...... 2...... 3...... 4 rebaixamento do nível de consciência