Qualidade de vida

PROGRAMA DE QUALIDADE DE VIDA

NOME:_____________________________________________ DATA DE NASC.: _____/____/____SEXO: ( )MASC ( ) FEM IDADE: ______ FUNÇÃO: _______________________ TURNO: ( )manhã ( )tarde ( )noite HORÁRIO: ______________ SUPERVISOR:_____________________________

QUESTIONÁRIO:

Você pratica algum tipo de atividade física?
( )sim ( )não
Qual (is)?_____________________________________________________________

Com que freqüência você pratica atividade física?
( )diariamente ( )3X semana ( )2X semana ( )finais de semana ( )raramente ( )nunca

Das atividades mencionadas abaixo, por qual (is) dela você se interessa?
( )futebol ( )basquete ( )vôlei ( )handebol ( )ginástica ( )musculação ( )peteca ( )dama ( )tênis ( )tênis de mesa ( )artes maciais ( )caminhada ecológica ( )dança de salão ( )xadrez ( )gamão ( )dominó ( )baralho ( )sinuca ( )outros__________________________________________________

Se fossem disponibilizadas atividades fora do seu horário de trabalho, qual seria o seu horário de interesse?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Você já sentiu ou sente alguma dor e/ou desconforto durante seu dia de trabalho?
( )sim ( )não

Circule a intensidade de sua dor e/ou desconforto:

|Local da dor e/ou desconforto |Intensidade | |
| |Forte |Média |Fraca |Sem dor |
|Cabeça |10 9 8 | 7 6 5 |4 3 2 1 |0 |
|Pescoço |10 9 8 |