Psicologia do trabalho
A importância do fator humano na segurança
Teoria do erro
Errar é humano * É importante entender como os erros humanos acontecem?
Três teorias: * Modelo pessoal; * Modelo legal e * Modelo sistêmico.
Modelo pessoal: erro é o produto de processos mentais bizarros. * Esquecimento; * Desatenção; * Distração; * Falta de cuidado e * Negligência.
Solução:
* Identificar; * Culpar; * Envergonhar e * Escrever um novo procedimento.
% erros humanos por total de falhas Local | % falhas humanas | Aviação civil | 65 a 85 % | Controle de tráfego aéreo | 90% | Navios | 80 a 85 % | Indústria química | 80 a 90% | Usinas nucleares | 70% | Transporte rodoviário | 85% |
Modelo legal: profissionais responsáveis não devem cometer erros. * Dever de cuidar; * Erros são causados por imprudência, imperícia ou negligencia e * Sanções
Solução:
* Identificar; * Culpar e * Punir ou criminalizar.
Modelo sistêmico: falibilidade é a parte da condição. * Eventos adversos são produtos de efeitos latentes nos sistemas. * Quem comete o erro mais provavelmente é herdeiro do erro que causador.
Solução:
* Reforçar barreiras * Remover armadilhas.
Definição de erro
Houaiss: Desvio do caminho considerado correto, bom, apropriado; desregramento.
Reason: Condições em que uma ação planejada não atinge o objetivo desejado!
Erros ativos: ocorrem na linha de frente, seus efeitos são sentidos quase imediatamente.
Erros latentes: ocorrem longe da linha de frente, fora do controle direto do operador e incluem coisas como: * Desenho inadequado; * Treinamento inadequado; * Instalação incorreta; * Falta de manutenção; * Mas decisões gerenciais e * Organizações mal estruturadas.
Teoria do erro Erro é | Não planejado | Não esperado | Não pode ser predito |
Quando analisar um erro,