Prontuário médico

Prontuário
Artigo 69 do CEM: "É vedado ao médico deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente".
Artigo 39 do CEM: "É vedado ao médico receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível, assim como assinar em branco folhas de receituários, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos médicos."
Importância
Apesar de constituir infração ao CEM, ainda é uma das mais freqüentes infrações à ética médica. Deve ser realçado que o prontuário médico é um instrumento valioso para a paciente, para o médico e demais profissionais de saúde, além da instituição que a atende, bem como para o ensino, a pesquisa, a elaboração de censos, propostas de assistência à saúde pública e para a avaliação da qualidade da assistência médica prestada. O correto e completo preenchimento do prontuário tornam-se grandes aliados do médico para sua eventual defesa judicial junto a autoridade competente.
Definição
O prontuário médico, na verdade prontuário do paciente, é o conjunto de documentos padronizados, ordenados e concisos, destinados ao registro de todas as informações referentes aos cuidados médicos e paramédicos prestados ao paciente.
As anotações no prontuário ou ficha clínica devem ser feitas de forma legível, permitindo, inclusive, identificar os profissionais de saúde envolvidos no cuidado à mulher. Além disso, o médico está obrigado a assinar e carimbar ou, então, assinar, escrever seu nome legível e sua respectiva inscrição no CRM. É importante enfatizar que não há lei que obrigue o uso do carimbo. Nesse caso, o nome do médico e seu respectivo CRM devem estar legíveis.
Documentos padronizados do Prontuário Médico
Fichas e outros documentos:
1. atendimento ambulatorial
2. atendimento de urgência
3. evolução médica
4. evolução de enfermagem e de outros profissionais assistentes
Obs.: no caso de internação, as evoluções devem ser diárias, com data e horário em todas elas.
5. partograma (em obstetrícia)
6. prescrição médica
7. prescrição de enfermagem e de