prontuario medico

AVALIAÇÃO DOS PRONTUÁRIOS DOS PACIENTES DE UMA INSTITUIÇÃO PÚBLICA DO MUNICÍPIO DE PARAIBUNA DO ESTADO DE SÃO PAULO

Biomedicina 2ºSemestre
RESUMO: De 120 prontuários entre 2008 a 2011 foi verificado:
Dados dos paciente, diagnósticos, evolução e anotação de enfermagem checagem do prescrição de enfermagem e medicação: Legibilidade das anotações. Nessa analise qualitativo todos os prontuários possuíam espaço para identificação do paciente diagnostico, prescrição, evolução e anotação de enfermagem. Porém não estavam, apresentavam falhas que comprometem o atendimento de equipe e a segurança do paciente. Conclui-se que os prontuários pesquisados contém informações parciais em seus registros devidos a vários fatores sendo o principal a comunicação entre os profissionais.
INTRODUÇÃO
O prontuário médico é um documento tão antigo quanto à história da saúde no Brasil, mesmo assim estudos vêm mostrando falhas na comunicação escrita da equipe de enfermagem. Uma pesquisa realizada em 2003 identificou que “... os enfermeiros, não estão preparados para o registro de enfermagem objetivo, completo e desprovido de impressões, nem para registrar os aspectos psicológicos e emotivos do paciente”20. A qualidade dos registros de enfermagem observada nos prontuários é bastante desalentadora e requer urgentes mudanças. Foram observados prontuários extensos, com ausência de informações relevantes, anotações vagas e relatos de profissionais que referem perda de muito tempo com anotações longas16. As anotações nos prontuários devem ser de maneira que todos possam entender e que não faltem informações a serem descritas neste documento21.
Identifica-se que quanto mais diretivo o prontuário melhor o preenchimento e quanto mais aberto, menos anotações, por isso a importância da construção de uma anotação sem abreviaturas e muitas vezes fantasiosa pela equipe de enfermagem3. Os enfermeiros ainda omitem muitas informações de procedimentos realizados no paciente, por ter o tempo