Professora

RECIBO DO SACADO
Data do Processamento Nosso Número Número do Contrato Valor Documento Vencimento

29/01/2013
Produto

000045479717-6

57861153
ANS n°

177,12 30287-2

30/01/2013
SINPAS/SCPA Tipo Documento

509034-MEDIAL ESSENCIAL 220E
Beneficiário LUIZA PONCIANO SERATA LARA PONCIANO SERATA Vigência 05/05/2011 05/05/2011 Valor Plano 88,56 88,56 Aditivos Val. Aditivos 0,00 0,00

2ª Via
Desconto 0,00 0,00 Bônus 0,00 0,00 Total 88,56 88,56 0,00 0,00

Co-Part. 0,00 0,00

Desc. Co-Part.

Seq.

Aditivo

Valor

Autenticação Mecânica

033
Local de Pagamento Cedente

03399.19284 40600.004549 79717.601029 8 55940000017712
Vencimento

PAGAR PREFERENCIALMENTE EM AGÊNCIA BANCÁRIA SANTANDER
Agência / Código Cedente

30/01/2013
2070 - 192840-6
Data Processamento Nosso Número

AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
Data Documento Número do Documento Espécie Docto. Aceite

29/01/2013
Uso do Banco Carteira Espécie

57861153 102 R$
Até

RECIBO
Quantidade Valor

29/01/2013

000045479717-6
(=) Valor Documento

177,12
Com. Permanência P/Dia (-) Desconto / Abatimento

CO. CIP

Valor Desconto

0
Instruções (-) Outras Deduções

(Texto de Responsabilidade do Cedente) Não receber após 30/01/2013. Vencimento original 05/11/2012, boleto atualizado sem juros. Esta data não exime o cancelamento do contrato em caso de atrasos superiores a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses. O contrato estará extinto após 60 dias de atraso. O valor será cobrado e o devedor inscrito em cadastro negativo de crédito.
Sacado:

(+) Mora/Multa

0,00
(+) Outros Acréscimos

(=) Valor Cobrado

177,12 LUIZA PONCIANO SERATA
Sacador/Avalista: Autenticação Mecânica FICHA DE COMPENSAÇÃO

2ª Via