PROCURADOR

18/02/2015

Formulários Solicitados pela Previdência Social ­ BENEFÍCIO

PROCURAÇÃO
A CARGO DO INSS
CÓDIGO DA UNIDADE

E/NB:

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RUBRICA E CARIMBO DO CHEFE DA UNIDADE

Nome completo do Segurado/Pensionista

Nacionalidade

Estado Civil

CPF

Profissão

Identidade

Residente na(Rua/Av./Praça)

Nº

Complemento

Bairro

Cidade

Estado

Selecione
Nomeia e constitui seu bastante procurador o(a) Sr(a): (Preencher com o nome completo do Procurador)
Nome completo do Procurador(a)

Nacionalidade

Estado Civil

CPF

Profissão

Identidade

Residente na(Rua/Av./Praça)

Nº

Complemento

Bairro

Cidade

Estado

Selecione
A quem confere poderes especiais para representá­lo perante o INSS, bem como usar de todos os meios legais para o fiel cumprimento do presente mandato, por encontrar­se: Incapacitado de locomover­se

Ausente

Indicar o prazo da ausência (mês/ano) e, em caso de viagem ao exterior, indicar o país de destino.
Com fins específicos de: Receber mensalidades de benefícios, receber quantias atrasadas e firmar os respectivos recibos. Requerer benefícios, revisão e interpor recursos. Requerimentos diversos
Local e Data
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Assinatura do Segurado / Pensionista

http://www.previdencia.gov.br/forms/formularios/form011.html

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Formulários Solicitados pela Previdência Social ­ BENEFÍCIO
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Pelo presente Termo de Responsabilidade, comprometo­me a comunicar ao INSS qualquer evento que possa anular a presente procuração, no prazo de trinta dias, a contar da data que o mesmo ocorra, principalmente o óbito do segurado/pensionista, mediante apresentação da respectiva certidão. Estou ciente que o descumprimento do compromisso ora assumido, além de obrigar a devolução de importâncias recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitar­me­á às penalidade previstas nos artigos 171 e 299, ambos do Código Penal.
Local e Data