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Data

FORMULÁRIO PARA MOVIMENTAÇÃO NO
CADASTRO DE BENEFICIÁRIOS PESSOA JURÍDICA

Dental

Código Empresa na Assist. Dental

/

Filial

Folha
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Assinalar para qual tipo de Assistência se dará a movimentação
Médica
Código Empresa na Assist. Médica

/

Filial

Nome da Empresa

*Campos obrigatórios conforme exigência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Obs.: No caso da movimentação na Assistência Médica e Dental, favor preencher as duas opções acima.
Esta movimentação pode ser processada fora do período de movimentação da empresa?
**OBS.: Os casos de inclusões processadas fora do período de movimentação,
Sim**
Não serão cobrados em duplicidade na próxima fatura, pois trata-se de pré-pagamento.
Assinalar o tipo de movimentação que será realizada
INCLUSÃO DE
Titular
Dependentes
***Beneficiário Contributário
Sim
Não
EXCLUSÃO DE
Titular
Dependentes
TRANSFERÊNCIA ENTRE
Filiais
Empresas Coligadas
ALTERAÇÃO DE
Plano
Dados Cadastrais
Resgate
Multiviagem
ADITIVOS
Inclusão
Exclusão
Inclusão
Exclusão
Dados do beneficiário titular (campo obrigatório para qualquer tipo de movimentação)
CPF do Titular*
Nome completo e sem abreviações*
Continuação (Nome completo e sem abreviações)
Número do Cartão Médico do Titular

Número do Cartão Dental do Titular
MOTIVO DA EXCLUSÃO

demissão ou exoneração sem justa causa

demissão ou exoneração com justa causa

aposentadoria

outro
Se demitido, informar a data de demissão:
***Se contribuía, foi o beneficiário informado do seu direito de optar pela continuidade ou não do contrato?
Sim
Não
***Se contribuía, o beneficiário é empregado aposentado que continua trabalhando na mesma empresa?
Sim
Não
Se informado do seu direito de optar pela continuidade ou não do contrato:
Opção exercida:
Continuidade do benefício
Não continuidade do benefício Data da opção:
***Se contribuía, qual o tempo de contribuição do beneficiário para o pagamento do plano privado de