Pedido de vida

MARQUE UM (X) NA SUA FORMAÇÃO
TÉCNICO DE ENFERMAGEM

COREN ATIVO
SIM

NÃO

ANO DA FORMAÇÃO

AUXILIAR DE ENFERMAGEM

COREN ATIVO
SIM

NÃO

ANO DA FORMAÇÃO

MARQUE UM (X) NA REGIÃO QUE MORA
NORTE

SUL

LESTE

OESTE

CENTRO

ABCD

DADOS PESSOAIS
Nome completo

Data de Nascimento
Idade

Local de Nascimento Nacionalidade Estado Civil
Endereço

nº
Bairro
Região CEP
Estado
Cidade Telefone residencial
Telefone celular
E-mail

Telefone (recado)
Falar com DOCUMENTAÇÃO
Carteira de identidade (RG)
Data emissão
Órgão emissor
Estado
CPF
Nº Conselho Regional (ex: COREN, CREFITO, CRP, etc)
Órgão Conselho Regional
FUNCIONÁRIO OU EX-FUNCIONÁRIO DA ASF

Unidade: _______________________ Função: __________________________ Programa: ____________________ RE:____________

Data de Admissão: ___/___/___ Data de Demissão: ___/___/___ Salário atual R$: __________________________________

Têm férias vencidas? ( ) Sim ( ) Não Caso tenha respondido Sim, qual é o período: ____/____/____ a ____/____/____

Já foi promovido ou transferido de Unidade: ( ) Sim ( ) Não Quando: ____/____/____ Unidade:_________________________

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

Já participou de algum processo seletivo na Associação Saúde da Família? ( ) Sim ( ) Não Quando? ___/___/___

Função: _______________________________________ Qual programa? ___________________________________________

Tem parente que trabalham na ASF? ( ) Sim ( ) Não Onde? ____________________________________________________

É portador de alguma deficiência? ( ) Sim ( ) Não Qual? __________________________________________________________________