Modelo Anamnese

Modulo de Prática Supervisionada em Semiologia:
Processo de Enfermagem

Acadêmico:

Carazinho, 2015

1. Histórico
1.1.

Anamnese:

Paciente AMC, 67 anos, casado, 04 filhos, reside com a esposa apenas, na cidade de Carazinho – RS, sua cidade de origem, em zona urbana, em casa de alvenaria, com rede elétrica, saneamento básico e coleta de lixo municipal presentes. Possui 02 cães, de pequeno porte, como animais de estimação, é aposentado há mais ou menos seis anos e apresenta renda média familiar de três salários mínimos. É seguidor da religião católica, mas não praticante atualmente como já foi há anos atrás. Estudou até a terceira série do
Ensino Fundamental. Relata que parou de fumar há mais ou menos 20 anos e consome bebida alcoólica socialmente, nega alergia medicamentosa ou alimentícia, já realizou procedimentos médicos cirúrgicos previamente, como o cateterismo cardíaco e a angioplastia coronariana, com implante de próteses, totalizando três stents, o último implantado há 04 anos, na cidade de Passo Fundo. É portador de Diabetes Melito, há mais de 20 anos, apresenta histórico familiar de doença cardíaca e pulmonar, onde perdeu pai e mãe por patologias relacionadas a estes sistemas, faz uso de medicações no domicílio, de uso contínuo, como: clopidogrel, AAS, atenolol, selozok, insulina NPH, e metformina e antibiótico para tratamento de sinusite no momento. Possui uma alimentação irregular, em torno de 03 refeições ao dia, sendo, dieta com base de carboidratos e gorduras, mas ingere com frequência frutas, verduras e legumes, já a ingesta hídrica, relata que não ultrapassa um litro durante todo o dia, ressaltando, que este volume, corresponde a várias xicaras de café com leite e chimarrão ao longo do dia.
Apresenta eliminações espontâneas de fezes, geralmente um dia sim e outro não, com aspecto escurecido e endurecido, já a diurese, com coloração clara em torno de uma vez a cada hora. Não realiza atividade física regularmente, por não gostar e não ter muita