Modelo de anamnese

ANAMNESE
Escola:_____________________________________________________________________________________
DATA ___________/________/________________
I. IDENTIFICAÇÃO
Nome: Série: ____________
ENDEREÇO: __________________________________________________________________________
Data de Nascimento: Idade:
Sexo: Cor: Religião:
Pai:
Escolaridade: Idade:
Ocupação: Instituto de Previdência:______________________
Mãe:
Escolaridade: Idade:
Ocupação: _____________________ Instituto de Previdência:______________________
Endereço:____________________________________________________________________________
Responsável:__________________________________________________________________________
Informante:____________________________________________________________________________
II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Renda Familiar:
III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO:
IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O PROBLEMA:
PROVIDÊNCIAS TOMADAS NA OCASIÃO:
APRESENTA DIFICULDADES MOTORAS E ORIENTAÇÃO ESPACIAL VISIVEIS:
IV. ANTECEDENTES
A gestação foi planejada?
Causa de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram):
V. GESTAÇÃO
1. Como a mãe reagiu à noticia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)
2. Fez tratamento pré-natal?
3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada?
4. Teve doenças durante a gestação? Quais?
5. Tirou radiografias durante a gestação?
6. Que medicamentos usou?
7. Tomou vacina durante a gestação?
8. Teve ameaça de aborto?
9. Fez transfusão de sangue na gestação?
VI. NASCIMENTO
Parto:
1. A termo_______________________________ (meses)
2. Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira ( )
3. O parto foi normal ( ) fórceps ( ) cesariana(