Modelo de anamnese

Anamnese Data:

I – Identificação
Nome: ___________________________________________ Sexo: _______________
Idade: ________ Data de Nascimento: ____/____/____ Cor: ____________________
Local de Nascimento: ___________________________________________________
Escola: ____________________________________________________________

___
Escolaridade: _____________ Ano Período: _______________ horas
Pai: ___________________________ Idade: _____Trabalha?_______ Profissão: __________________
Tem INSS? ______________ Escolaridade: _________________________________
Mãe: _____________________________________________ Idade: ______________Trabalha?__________Profissão: ____________________________ Tem INSS?___________Escolaridade: _____________________
Endereço: __________________________________________ Tel.: ______________
Bairro: _________________ Cidade: _________________ CEP: ________________

Como a família é formada______________________
Genetograma

II - Qual o Motivo da Consulta?
-Desde quando?
CONCEPÇÃO E GESTAÇÃO
III - Como foi o período gestacional\gravidez?
Mal estar durante a gravidez?
Vômitos (até quando)____________ Enjôos(até quando)_______
Houve acompanhamento médico (pré-natal)?
Exames feitos_________________________
Doenças durante a gestação_____________ Traumatismo durante a gravidez_______________ Abortos ou Natimortos (causa)___________

CONDIÇÕES DE NASCIMENTO
IV- Fale um pouco de como seu filho estava após o parto?
Chorou logo? __________________ Cor ________________ Peso _________
Tamanho _________________________ Precisou O2 ____________________
Descrição do parto___________ Local\ tempo __________________

DESENVOLVIMENTO
V- Como é a noite de sono da criança?
Baba? ______________________________
Transpira em excesso?____________ Acorda várias vezes? ______________
Fala dormindo? _____________ Vira-se muito? ________ Bate-se? ________
Range os dentes? _____ Esbugalha os olhos? ________ É sonâmbulo?