Modelo de anamnese

306 palavras 2 páginas
ENTREVISTA DE ANAMNESE DATA:____________________

IDENTIFICAÇÃO
Nome:______________________________________ Sexo:__________________________
Data de nascimento ___/___/____ Idade:_______
Profissão:______________________
Endereço:____________________________________________________________________
Entrevistador:_________________________________

Encaminhado por:_____________________________
Motivo da consulta: ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

HISTÓRICO FAMILIAR:
Como foi a infância:____________________________________________________________
Adolescencia:_________________________________________________________________
Casado:____________________________________ Quanto tempo:__________________
Como é o relacionamento:________________________________________________________
Tem filhos:______________________________ Quantos:_______________________
Outras informações: ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

SAÚDE:
Algum problema de saúde na infância? ___________________________________
Sofreu algum acidente ou passou por cirurgias?_______________________________________
Em sua família, algum histórico de doenças graves?__________ Quais?___________________
Dorme bem?__________________ Necessita de algum remédio para dormir?_____________
Outras informações: ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

NÍVEL INTELECTUAL:
Qual a escolaridade?___________________________________________________________
Houve dificuldades na escola?____________ Qual matéria?___________________________
Como eram os

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