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AUTORIZAÇÃO PARA SAÍDA DE DESBRAVADORES
CLUBE DE DESBRAVADORES

RESPONSAVEL PELO CLUBE (maior de 18 anos)

RG. DO RESPONSAVEL PELO CLUBE
CPF DO RESPONSAVEL PELO CLUBE

Eu,
(nome do pai, mãe, ou responsável legal)

Brasileiro(a),
Portador do RG Nº

Profissão

Residente na rua
Número

Complemento
CEP
Cidade
Bairro
UF
Fone p/ contato c/ DDD
(Em caso de emergência avisar, colocar fone)

Autorizo meu filho(a) ou dependente legal,
(Nome do dependente legal)

Data de nascimento

Nome e número do documento de identificação
A PARTICIPAR DO
Descrição do evento

Que realizar-se-á
No período de

até
Na Cidade de

Tendo o mesmo que se deslocar
De (nome da cidade com UF)

Para (nome da cidade de destino com UF)

Bem como o seu respectivo retorno, nomeio neste período como responsável pelo meu dependente acima descrito, o responsável pelo Clube de Desbravadores conforme identificado acima.

Consciente dos grandes benefícios recebidos através do Clube de Desbravadores acima descrito, abdico responsabilizar, em qualquer instância judicial, o(os) responsável(eis) do referido Clube em todos os níveis, bem como a Igreja Adventista do Sétimo Dia, por qualquer dano causado ou sofrido por meu dependente, devido a sua própria atuação, no percurso de ida e volta bem como no decurso do referido evento.
Em caso de acidente, ou doença, autorizo o responsável acima identificado a tomar toda e qualquer decisão necessária para o restabelecimento da saúde do meu dependente, junto a todo e qualquer órgão que se fizer necessário, inclusive se houver necessidade de intervenção clinica ou cirúrgica.
Declaro ainda que nada omiti na declaração de saúde, sendo de minha responsabilidade qualquer complicação clinica devido ao preenchimento equivocado ou omissão.

Ciente e de acordo ___/___/____ ____________________________________________________