INCLUSÃO
Escola: _________________________________________________________________
Dados do aluno: Nome: ____________________________________________________
Idade:____Data de nascimento:____/____/______Série:____Turma:____Turno: ____ Aluno desta escola desde: __________ Escola procedente: ______________________
Composição e organização familiar: nº pessoas: _______
Pai:_____________________________________Idade: ______Profissão: _____________
Mãe:____________________________________Idade: ______Profissão: _____________
Demais familiares:__________________________________________________________
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Renda per capita:R$_________________Perspectiva:____________________________
Condições de vida familiar (habitacionais, infra-estrutura):__________________________ _______________________________________________________________________
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Sistema de interações e relações familiares: _____________________________________
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FUNÇÕES ADAPTATIVAS:
Comunicação
Meios: Conhecimento
Familiaridade
Utilização funcional rotineira
Ocorrência de vícios e suas implicações
Extra-familiares:
1. Amigos, colegas, vizinhos, conhecidos (padrão de interações quanto ao conteúdo, qualidade, de maneira articulada e compreensível):
A) Com colegas de escola/trabalho:
B) Com professor/chefe / instrutor:
C) Identidade pessoal e representação social de deficiência:( como se vê quanto a autoimagem e autoestima)
D) Passividade X Assertividade X Agressividade:
E) Segurança X Insegurança:
F) Sistema de interações e relações familiares:
Cuidados pessoais
Higiene pessoal: