Historico

Histórico do Paciente | | Data de início:____/____/______ | Nome: Idade: _____ Fones:_________________________/____________________ | Escolaridade: Profissão:___________________ | Estado Civil:__________________ Religião: ___________________ | | E-mail:______________________________________________________ | | * Motivos da consulta: | | | * Outras Queixas: | | | * Histórico do Quadros: | | * Tempo | | | * Forma de Início | | | | * Sintomas Principais: | | | | * Hobbies, Interesses Especiais e habilidades: | | | | * Práticas de Esportes: () Sim () Não | | Se sim, Modalidade(s): | | Freqüência: [] Raramente [] Uma vez/semana [] Várias Vezes | | * Hábitos alimentares: | | Números de refeições por dia: ___________________ Horários:________________________ | Tipos de alimentos preponderantemente nas principais refeições: | | | | | * Tem realizado exames médicos de rotina? | ()-Sim (Motivo) () Não | | Se sim, á quanto tempo realizou o último exame? | | * Histórico de Doenças: | | * Internações Hospitalares: [] Sim (Motivo) ___________________ [] Não | | * Problemas de saúde (Atualmente): | | []-Obesidade Peso Atual: | []- Diabetes | []-problemas de fígado | []-queixas urinárias (ardência, retenção) | []-problemas de Estômago (azia, queimação, ulcera) | []-problemas de intestinos (diarréia, prisão de frente) | []-problemas de coração (angina, infarto, taquicardia etc..) | []-problemas de tiróide | []-pressão alta | []-artrite | []-sinusite