gestão

Ficha de Investigação de Acidente de Trabalho

Serviço Especializado em Segurança e Medicina do Trabalho
2 - DIAS PERDIDOS:

CLASSIFICAÇÃO DA
OCORRÊNCIA

1 - TIPO DE INCIDENTE:

3 - CLASSIFICAÇÃO DE ACIDENTES

INCAPACITANTE

COM DANOS MATERIAIS

Início afastamento:

ASA

NÃO INCAPACITANTE

COM DANOS AMBIENTAIS

Fim afastamento:

R.I.

COM RESTRIÇÃO

SEM RESTRIÇÃO
FATAL

QUAL?

CONTRATADAS

ALTA

8 - LOCAL:

MÉDIA

BAIXA

INSIGNIFICANTE

9 - DIA DA SEMANA:
Seg

SEM RISCO

10 - FERIADO?

Ter

Qua

Qui

Sex

Sáb

DOM

11 - HORA:

Sim

12 - APÓS QUANTAS HORAS DE TRABALHO:

Não

13 - DESCRIÇÃO DO ACIDENTE (ANEXAR À PARTE FOTOS E/OU CROQUIS À INVESTIGAÇÃO):

COLETA DE INFORMAÇÕES GERAIS DA OCORRÊNCIA

5.1 - DATA
RELATORIO

7 - POTENCIAL DE RISCO DA OCORRÊNCIA:
GRAVE

14 -TESTEMUNHA(S):

CARGO:

SIM

NÃO

O COLABORADOR TRABALHAVA SOZINHO?

SIM

NÃO

RECEBEU TREINAMENTO PARA A FUNÇÃO?

SIM

NÃO

FALTOU EQUIPAMENTO DE SEGURANÇA?

SIM

NÃO

HOUVE INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA A TAREFA?

SIM

NÃO

SE NÃO FALTOU, ERA ADEQUADO?

SIM

NÃO

FEZ APR - ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO?

SIM

NÃO

AS FERRAMENTAS ESTAVAM EM PERFEITAS CONDIÇÕES?

SIM

NÃO

COLABORADOR REINCIDENTE? (RI, ACA e ASA)

SIM

NÃO

O RESPONSÁVEL PELO SERVIÇO ESTAVA PRESENTE?

SIM

NÃO

15 - ATOS INSEGUROS TESTEMUNHADOS QUE CONTRIBUÍRAM PARA A OCORRÊNCIA:

16 - CONDIÇÕES INSEGURAS CONSTATADAS EM ENTREVISTAS

1º PORQUE

1º PORQUE

2º PORQUE

2º PORQUE

3º PORQUE

3º PORQUE

4º PORQUE

4º PORQUE
5º PORQUE

17 - FATORES PESSOAIS RELATADOS PELOS ENTREVISTADOS:
IMPRUDÊNCIA

NEGLIGÊNCIA

ATO INSEGURO

18 - FATORES DE TRABALHO RELATADOS PELOS ENTREVISTADOS / CONSTATADOS EM CAMPO:

CONDIÇÃO INSEGURA

IMPERÍCIA

PADRÕES DE TRABALHO INCOMPLETO

CONDIÇÕES DE ALTO RISCO

19 - RESPONSÁVEIS PELAS INFORMAÇÕES:
NOME(S):

CARGO:

REGISTRO:

DATA: