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PREFEITURA MUNICIPAL DE PIMENTEIRAS
SECRETARIA MUNCIPAL DE SAÚDE

AVALIAÇÃO DERMATO-NEUROLÓGICA E EXAME FÍSICO DO
PACIENTE COM HANSENÍASE
1 – ANAMNESE
Data: ____/____/_____
NOME: ____________________________________________________________________________
Localidade: _________________________________________________________________________
Idade: ______________________ Data de nascimento: _____________________
Ocupação: __________________________________________________________________________
Queixa principal do paciente: ( ) Mancha de pele ( ) Placa ( ) Infiltração ( ) Tubérculo ( ) Nódulo
Local: ________________________________________________________________________
Há quanto tempo apareceu? _______________________________________________________
Alteração de sensibilidade em alguma área do corpo:___________________________________
Sensação de dormência ou formigamento: ___________________________________________
Dores nos nervos: ______________________________________________________________
Fraqueza nas mãos ou pés: _______________________________________________________
Usou algum medicamento para tais problemas: _______________________________________

2 – EXAME FÍSICO
2.1 AVALIAÇÃO DERMATOLÓGICA
** Áreas de lesão ocorrem com maior frequência: face, orelhas, nádegas, braços, pernas e costas.
PESQUISA DE SENSIBILIDADE NAS LESÕES DE PELE APRESENTADAS PELO PACIENTE
TÉRMICA:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DOLOROSA:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
TÁTIL:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PROTETORA (PONTA DA CANETA): __________________________________________