Ficha de avaliação fisioterapeutica

FICHA DE AVALIAÇÃO
OSTEOPATIA

AVALIAÇÃO OSTEOPATIA
1. DADOS PESSOAIS
NOME:_______________________________ Idade: ______ Sexo: ENDEREÇO: ______________________________ Telefone: Estado Civil: __________________ Escolaridade: Profissão: F M

2. ANAMNESE
Queixa Principal: Queixa secundária: História Clínica e Antecedentes:

Bebida Alcoólica: S N Diariamente Fumo: S N

Socialmente 1 a 5 ao dia Ocasionalmente

Mais de 10 ao dia

Atividade Física: S N Qual(is): Quantas vezes por semana: Tipo de Alimentação Café da Manhã: Almoço: Jantar: Lanches: Distúrbios Circulatórios: S N Qual(is): Distúrbios Emocionais: S N Qual(is): Menopausa: _____ Menarca: _____ Menstruação: Regular Irregular Nº de Gestações: ______ Nº de Filhos: ______ Nº de Abortos: Medicamentos:

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3. EXAME FÍSICO

a. Inspeção
Inspeção Estática Vista Anterior:

Vista Lateral:

Vista Posterior:

Inspeção Dinâmica
Inclinação para o lado esquerdo Inclinação para o lado direito

Rotação para o lado esquerdo Inclinação para trás

Rotação para o lado direito

Obs: Definir padrões de dor no Teste de Mobilidade Global Palpação Estática

Palpação Dinâmica e Testes Osteopáticos

Testes Ortopédicos

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Exames Complementares

Análise do Sistema Nervoso Slump
D Ciático Crural Obturador 1 2 3 4 5 E Ciático Crural Obturador 1 2 3 4 5

Plexo Braquial
D Mediano Ulnar Axilar Radial Musculocutâneo 1 2 3 4 5 E Mediano Ulnar Axilar Radial Musculocutâneo 1 2 3 4 5

Sistema Estabilizador

Sistema Visceral

Crânio

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Cadeia Lesional

___________________ Assinatura do Paciente

_______________________ Fisioterapeuta Responsável CREFITO

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TRATAMENTO E EVOLUÇÃO
DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO Nº ____ Tratamento: Evolução:
Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO Nº ____ Tratamento: Evolução:
Assinatura do Paciente

DATA: