Ficha de Avaliação Fisioterapêutica no pré natal

FACULDADE CATHEDRAL

Fisioterapia Aplicada a Ginecologia e Obstetrícia
FICHA DE AVALIAÇÃO E ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL

Data de admissão:_____/_____/_______ Telefone:________________________________________
Informação sobre a Parturiente: Nome:____________________________________________________________________ Idade:_______ DN: _____/_____/_____ Cor/Raça:__________ Estado Civil:______________Profissão:_______________ End:_______________________________________________Bairro:__________________ Nº_________ nº G:______ nº P: ______ nº A: _______ Tipo de parto: ( ) P. Natural ( ) P. Cesariano ( ) P. Forc. Epsiotomia: ____________________________________________________________________________ Patologia Associada: ( ) Sim ( ) Não Qual:__________________________________________________ Patologia Pré-existente: ( ) Sim ( ) Não Qual:________________________________________________ Exames complementares/Data: ____________________________________________________________ DST: _____________ Corrimento: ( ) Sim ( ) Não Aspecto: _____________________________________ Sit. Fetal: ( )Long. ( ) Trans. Apres. Fetal: ( ) Cefal. ( ) Relv. Tipo de Gestação: ( ) Uni ( ) Gem USG:_________________________________________________________________________________ D.U.M:____/___/____ D.P.P: ___/___/____ Idade Gestacional:_______ Nº de consulta Pré-Natal: _______ Uso de bebidas alcoólica: ( )Sim ( ) Não Tabagismo ( )Sim ( ) Não Uso de entorpecentes: ( )Sim ( )Não AVDs:________________________________________________________________________________ Peso Anterior:________ Peso Atual: ______________ Uso de Medicamentos: ( ) Sim ( ) Não Qual:________________________________________ Dor: ( )Sim ( ) Não Grau da EVA:________________ Localização da dor: _________________________ Caráter da dor: ____________________ OBS:________________________________________________ I.U: ( )Sim ( )Não Tipo: ( ) I.U