Ficha de atendimento

INQUÉRITO NUTRICIONAL

Nome:
Idade:
Sexo:
Peso: IMC:
Altura:

Por que veio e Qual o objetivo?

História clínica:
Fez alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual?

Faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual?

Tem alguma patologia? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual?
( ) Hipertensão
( ) Diabetes
( ) Hipercolesterolemia
( ) Dislipidemia
( ) Outra
Qual?

Fuma? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, Quantos cigarros por dia?

Bebe? ( ) Sim ( ) Não
Se sim , qual a frequência?

História Familiar:
Tem algum problema de saúde na família? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual?
( ) Hipertensão
( ) Diabetes
( ) Hipercolesterolemia
( ) Dislipidemia
( ) Câncer
( ) Outra
Qual?

História Social:
Reside em qual cidade?Qual bairro?

Trabalha? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, de que? Quantas horas?

Que horas vai para o serviço e que horas retorna?

Qual o horário do almoço?

Quantas horas de almoço?

Qual a escolaridade?
( ) Ensino Fundamental Incompleto
( ) Ensino Fundamental Completo
( ) Ensino Médio Incompleto
( ) Ensino Médio Completo
( ) Ensino Superior Incompleto
( ) Ensino Superior Completo
( ) Outro
Qual?

Quantas pessoas moram na casa?

Quantos trabalham?

Qual a renda familiar mensal?

História alimentar:
Quais alimentos são mais consumidos (preferências)?

Consome frutas? Qual a frequência? Quais são os preferidos?

Consome vegetais? Qual a frequência? Quais são os preferidos?

Quais alimento os são evitados?

Possui alguma alergia alimentar? Qual?

Como está o consumo de água?

Funcionamento intestinal?
( ) Bom
( ) Ruim
Qual a frequência?

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