Ficha de atendimento do paciente diabético

FICHA MÉDICA DO PACIENTE DIABÉTICO
Nº ___________________
I) INTRODUÇÃO

Nome: ______________________________________________ Data: ________________
Idade: _________ Sexo: ____________ Cor: ______________ Est.Civil: ______________
Naturalidade: _______________ Profissão: _______________ Procedência: ___________
Endereço: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
II) Q.P.
_________________________________________________________________________
H.D.A
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

III ) ANTECEDENTES FAMILIARES

1. Diabetes: Sim ( ) Não ( ) Especificar quem: _________________
2. AVC: __________________________________________________________________
3. IM: ____________________________________________________________________
4. Obesidade: ______________________________________________________________
5. Colesterol elevado: _______________________________________________________
6. Outros (especificar): ______________________________________________________

IV) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Infecções: ________________________________________________________________
Alterações degenerativas: ____________________________________________________
Cirurgias: _________________________________________________________________

V) ANTECEDENTES PESSOAIS (Descreva sucintamente nascimento e 1ª infância)
_________________________________________________________________________
Menarca: ________________________ Ciclos Menstruais: _________________________
Gesta: ______________Para: ____________ Abortos: ________