ficha de anamnese

Ficha de Anamnese 1. Ficha de Identificação da Criança:
Nome:___________________________________________________;
Data - de - Nascimento__/___/___; Idade:________________; Sexo:____________________; Nome que habitualmente tratam a criança:_________________;
Morada:____________________________________________________; Código – Postal:_______________________; Naturalidade:________________________________; Concelho:_________________; Distrito:________________________; Freguesia:_____________________; Telefone a ligar em caso de urgência:_____________________.
2. Agregado Familiar:
Pai:
Nome do Pai: ___________________________________________; Data de Nascimento:__/__/___; Idade:_______
Morada: ____________________________________________________; Código – Postal:_______________________; Estado:_____________________;
Escolariedade/Instrução:
Primária:
Ciclo:
Segundária:
Curso Médio:
Curso Superior:
Pós – Graduação:
Profissão:____________________________________; Local de trabalho:_____________________; Telefone:________________________; Horário de trabalho:_________________________; Meio de transporte que usa de casa ao trabalho:_______________________

Mãe:
Nome do Mãe: ___________________________________________; Data de Nascimento:__/__/___; Idade:_______
Morada: ____________________________________________________; Código – Postal:_______________________; Estado:_____________________;
Escolariedade/Instrução:
Primária:
Ciclo:
Segundária:
Curso Médio:
Curso Superior:
Pós – Graduação:
Profissão:____________________________________; Local de trabalho:_____________________; Telefone:________________________; Horário de trabalho:_________________________; Meio de transporte que usa de casa ao trabalho:_______________________
Irmãos:
Tem Irmãos: __________________; Quantos: __________________;