ficha anamnese

FICHA DE ANAMNESE CORPORAL

NOME:.........................................................................................................................
DATA DE NASC.: ...../..../......... SEXO:.......................................................
ENDEREÇO:...............................................................................................................
BAIRRO:......................................... CEP:....................................
ESTADO CIVIL:..........................................PROFISSÃO:...........................................
E-MAIL.........................................................................................................................
TEL....................................... CEL.............................................................................. HISTÓRICO

QUEIXA PRINCIPAL?..........................................................

ANTECEDENTES: Pessoais Familiar
Cardio- circulatório _________ ________
Diabetes _________ _________
Digestivos _________ _________
Endocrinológico _________ __________
Pressão Arterial _________ _________
Trombose _________ ___________
Neoplasia _________ __________
Obesidade _________ __________
Posturais _________ __________

HISTÓRICO PATOLÓGICO

Faz uso de medicação?
Faz exame periodicamente?................. Última vez?.........
Tem alergia a algum medicamento? ( ) sim ( ) não qual?...........
Como funciona o intestino?.....................
Ciclo menstrual normal? ( ) sim ( ) não
Usa anticoncepcional? ( ) sim ( ) não
Hipotensão ( ) sim ( ) não hipertensão ( ) sim ( ) não
Cicatrização normal?......................... já formou