FICHA DE ANAMNESE Estética

FICHA DE ANAMNESE
Dados Pessoais
Nome:_______________________________ Idade:___ Sexo:___ Estado Civil:____________ Profissão:_____________ Endereço:_____________________________________________ Bairro:_________________ Cidade:____________ Estado:__________ CEP:_______________ Tel: (__)________________ Cel: (__)________________
E-mail:______________________________________
Em caso de urgência contatar:___________________________ Tel:(__)____________

Anamnese
Q.P:________________________________________________________________________________________________________________
H.D.A:______________________________________________________________________________________________________________
Alergias:___________________________________________________
Antecedente familiar:_________________________________________

Perfil Etiológico
Bebida Alcoólica: ( )Sim ( )Não ( )Diariamente ( )Socialmente
Fumo: ( )Sim ( )Não ( )Mais de 10 ao dia ( )1 a 5 ao dia ( )Ocasionalmente
Ingestão de água: ( )Normal ( )Anormal. Qtde de litros por dia:________________
Atividade Física: ( )Sim ( )Não. Tipo de atividade:____________________ Periodicidade: ___________________
Alimentação: ( )Hipercalórica ( )Hipocalórica ( )Acpto nutricional ( )Dieta equilibrada ( )Dieta específica. Qual:___________________________________________________________________________
Funcionamento intestinal: ( )Bom ( )Regular ( )Ruim. Retensão de gases: ( )Sim ( )Não
Primeira menarca: ____Ciclo Menstrual: ( )Regular ( )Irregular.
É gestante? ( )Sim ( )Não. Nº de gestações_______ Aborto:______
Cuidados diários com a pele? ( )Sim ( )Não Qual produto?___________
Costuma tomar sol? ( )Sim ( )Não Com que frequência?____________
Utiliza protetor solar? ( )Sim ( )Não
Fez tratamento estético