Ficha 1

Nº. do Laudo: Nome .................................................................................................................................

CPF................................................................................. RG.............................................

Estado Civil....................................................... Sexo ( ) Fem ( ) Mas

Data de Nascimento.........../............../.............. Profissão..................................................

Endereço.................................................................................................Nº.......................

Bairro.....................................................................CEP.....................................................

Cidade............................................. Telefone....................................................................

Grau de escolaridade................ Supletivo ( ) Ano letivo normal ( )

Destro ( ) Canhoto ( )

1.Motivo da avaliação Psicológica

( ) Obtenção de CNH
( ) Renovação da CNH
( ) Adição de categoria a CNH

2. Categoria Pretendida: ( ) A ( ) B ( ) AB ( ) AC ( ) C ( ) D ( ) AD ( ) E ( ) AE

Motivação para obter a CNH
..........................................................................................................................

3. Se é habilitado, exerce atividade remunerada como condutor ?
( ) Sim ( ) Não

4. Na infância teve alguma doença grave? Como: Paralisia infantil
( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei

Qual?......................................................................................................................

5. Faz atualmente uso de alguma medicação ?
( ) Sim ( ) não

Qual?........................................................................................................................