Estudo de Caso

INTRODUÇÃO

O presente estudo de caso foi realizado no Hospital do Idoso de Rio Branco-Acre durante o estágio em Clínica Médica transcorrido no período de 02 à 06 de Dezembro de 2013.
Este vem relatar a história clínica de uma paciente com diagnóstico de Hipertensão Arterial, Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), Aneurisma de aorta e Pneumonia (PNM).

1-HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

M.S.S, 77 anos, sexo feminino, nascida 24/06/1936, parda, viúva, 20 filhos, analfabeta, natural de Fortaleza-Ceará, evangélica, aposentada. Foi fumante, residente em Rio Branco- Acre, Rua Manaus n°26, bairro Montanhês, residência de madeira, com saneamento básico.
Paciente deambulando, participou da anamnese. Pai e mãe falecidos, não houve relatos de doenças hereditárias na família. Não teve nenhum tipo de doença infecto contagiosa na infância, mesmo privando-se de algumas das imunizações oferecidas através de vacina.
Segundo relatos da cliente, no dia 27/11/2013 a mesma apresentou-se dispneica, chegou a desmaiar e foi levada inconsciente ao Hospital de Urgência e Emergência de Rio Branco-HUERB. Às 16:50 horas foi admitida no Hospital do Idoso para dar sequência ao tratamento, com histórico inicial de Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), Aneurisma de Aorta, Hipertensão (HAS) e Pneumonia (PMN).
Ao exame físico, cliente apresentou-se consciente, lúcida e orientada em tempo e espaço, sem fuga de idéias, comunicativa, colaborativa, participativa, normocorada, eupneica, normotensa, afebril. Crânio normocefálico e mesocefálico, sem cicatriz, com ausência de pontos dolorosos a palpação. Couro cabeludo íntegro e higienizado, cabelos ondulados, de coloração alva; Face com aparência cansada, normocorada, sem lesões; Estrutura ocular simétrica, com conjuntivas e mucosas normocoradas, esclerótica branca e limpa, pupilas isocóricas, apresentando PSRRLA (Pupilas Simétricas, Redondas, Reagentes à Luz e Acomodação); Orelhas simétricas,