Estudo de caso - uti

Estudo de Caso – Estágio UTI – Semiologia e Semiotécnica
Paciente: G. B.P.
Idade: 82 anos
Reside: Olinda

UTI-C / Leito: 10
Data de entrada na Unidade: 04/05/2012
Paciente deu entrada na unidade com relato de dispneia súbita há 2 horas

Evolução UTI:
Estado geral decaído, dispneico, corado, afebril, acianótico, anictérico, consciente e algo desorientado. SO2: 99%, FC=81bpm, PA=180x110mmHg.
Foi internado em UTI 04/05/2012
É descrito em prontuário passado de revascularização miocárdica. Nega hipertensão arterial e diabetes melitus. PA-120x70mmHg, HGT= 91mg/dL, FR=36rpm, SO2: 98%, com cateter nasal.
Hipótese diagnóstica: Infarto agudo do miocárdio
Na Unidade de Terapia Intensiva paciente iniciou uso de Isordil (utilizado em casos de insuficiência cardíaca congestiva, angina pectoris, dor isquêmica cardíaca associada à insuficiência coronariana.) Acido Acetilsalicilico (inibe agregação plaquetária), clopiddogrel (antitrombótico, também inibe agregação plaquetária).
O paciente já faz uso dos seguintes medicações:
• Pentoxifilina - Doenças oclusivas arteriais periféricas e distúrbios arterio-venosos
• Balcor - Doenças oclusivas arteriais periféricas e distúrbios arterio-venosos
• Lax – laxante, indicado para Obstipação, atonia intestinal
• Decarve - utilizado para tratamento de insuficiência cardíaca congestiva, angina do peito e hipertensão arterial sistêmica

Exame físico enfermagem: tórax simétrico, sem drenos, mamas sem alteração, dispneico, com mascara de venturi, 180bpm, pulso cheio, PA=120X80mmHg, venoclise em MSE, perfusão periférica normal, função intestinal normal, sistema geniturinário sem alterações, diurese espontânea, Curativo hydrofilm em acesso venoso central, a cada 7 dias. Apresenta ruptura de pele com necrose de liquefação em área central da região sacral, mantendo curativo e mudança de decúbito rigorosa

Evolução 03/06/12
EG comprometido, consciente, algo orientado, acianótico, descorado, normotérmico, normotenso,normoisfigmo,