Entrevista De Enfermagem Completa

Entrevista de Enfermagem
Ficha Individual
Identificação
Nome:_______________________________________________________________________
Nº Cartão SUS: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Sexo Masculino Feminino Estado Civil: _________________
Data de Nascimento:_______________ Idade:____________
Endereço:_____________________________________________________________________
Bairro:________________ Cidade: _________________ UF:______ CEP:_________________
E-mail: ______________________________________________________________________
Telefone Residencial: (_ _) _ _ _ _-_ _ _ _ Celular: (_ _) _ _ _ _-_ _ _ _
Escolaridade
__ Analfabeto __ 1º Grau __ Completo 2º Grau __ Incompleto ­­__ Superior
Condições Socioeconômicas
__ Empregado
__ Aposentado
__ Dependente
__ Desempregado
__ Autônomo
Profissão: ____________________
Possui alguma deficiência? __ Sim __ Não
Se sim, qual? __ Auditiva __ Intelectual __ Visual __ Física __ Outra
Histórico Familiar
Existe algum histórico de doença na família? __ Sim __ Não __ Não sabe Se sim, qual? ___________________________________________________________ Grau de parentesco? ______________________________________________________
Sexualidade
Orientação sexual __ Heterossexual __ Homossexual __ Bissexual
Sexualmente ativo __ Não __ Sim
Se sim : Número de parceiros: ___ Uso de proteção: __ Sempre __ Às vezes __ Nunca
Antecedentes Pessoais
__ Diabetes
__ Alergias
__ Cardiopatia
__ Terapia de Reposição Hormonal
__ Dislipidemias
__ Contraceptivo Oral
__ Tabagismo
__ Câncer
__ Etilismo
__ Distúrbio mental
__ Dependente químico
__ Doença renal
__ Hepatopatia
__ Outras doenças
Detalhar itens marcados: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Faz uso de medicação continua? __ Sim __ Não