clinica infantil

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CLÍNICA INTEGRADA INFANTIL
1. IDENTIFICAÇÃO:

Nome:....................................................................................................................Data de Nascimento:.............................. Idade:.........anos e ................ meses
Sexo: Masculino Feminino Naturalidade:............................................
Endereço:................................................................................................................
Telefone:.................................................................................................................
Bairro:........................................ Município de Origem:.........................................
Grau de Escolaridade:...................... Escola:..................................Horário:............
Nome da Mãe:........................................................................................................
Profissão da Mãe:.................................................................
Nome do Pai:..........................................................................................................
Profissão do Pai:...................................................................
Procedência: Betina Ferro Comunidade ...........................................

2. HISTÓRIA MÉDICA:

Doença da mãe/Período intra-uterino: Sim Não
Se sim,qual?...........................................
Período da Gestação:............................. Necessidades Especiais, Quais?........................................................................
Tomou medicamento durante a gestação? Sim Não
Se sim, qual?...........................................................................................................
Antecedentes Hereditários: Hipertensão Diabetes Má formação

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