Casos Clínicos

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
CAMPUS PROFº. ANTONIO GARCIA FILHO
DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO
PRÁTICA DE MÓDULO: NUTRIÇÃO NAS PATOLOGIAS II
ANAMNESE
1. Identificação
Nome:
Sexo: ( ) Masc ( ) Fem Data de nascimento: Idade: Cor:
Situação conjugal: ( ) Casado € Solteiro € Viúvo € Outros _______________
Procedência (bairro): Naturalidade:
Nacionalidade:
2. Condições Socioeconômicas
Escolaridade: Profissão:
Situação financeira familiar: ( ) estável ( ) instável Núm. Salários mínimos:
Higiene : ( ) água encanada ( ) esgoto ( ) coleta de lixo
Casa própria: ( ) Não ( ) Sim
3. Estilo de vida
Etilismo: ( ) Não ( ) Sim Tipo:____
Tabagismo: ( ) Não ( ) Sim
Uso de drogas: ( ) Não ( ) Sim Insônia: ( ) Não ( ) Sim
Atividade física: ( ) Não ( ) Sim Tipo:____________ Frequência:________________
Duração:____________________
4. História Clínica
História Pregressa Internação anterior: ( ) Não ( ) Sim, Motivo: _____________________
Cirurgias: ( ) Não ( ) Sim Motivo: ________________________________________
Hemotransfussões ( ) Não ( ) Sim
História familiar:
HAS ( ) Não ( ) Sim , Quem __________DM ( ) Não ( ) Sim, Quem _____________
Neoplasias ( ) Não ( ) Sim, Tipo:_______________ Quem ________
DCV ( ) Não ( ) Sim_______________________________
Outros ( ) Não ( ) Sim _____________________________________
Queixa principal (Qual o motivo que levou o sr. (a) a vir para o hospital?)
História da Doença Atual:
Início dos sintomas: _____________
Sintomas:________________________________________________________________
Evolução: ________________________________________________________________
Tratamentos efetuados: _____________________________________________________
Queixas atuais: ___________________________________________________________
Exames prévios ao internamento: ________________________________________________
Medicamentos em uso: ________________________________________________________