Caso clinico

CASO CLÍNICO:

G.S.S, sexo masculino, 16 anos de idade, estudante do segundo grau, nasceu em Salvador, Bahia, e vive há 5 anos em Porto Alegre. É usuário do ambulatório de pacientes externos de um serviço de Assistência a Adolescentes de um Hospital Universitário há 1 ano, onde realizou 2 consultas de supervisão de saúde neste período, sem apresentar intercorrências.

Em maio de 1999 vem consultar por perda de peso nos últimos 2 meses: relata tosse seca que progrediu para produtiva, com secreção esbranquiçada, sem dispnéia. Há 15 dias iniciou com febre vespertina, de intensidade mediana (37,5 - 38ºC), acompanhada de sudorese, astenia, anorexia e aumento de volume na região cervical direita indolor, sem drenagem espontânea de secreções. Refere dor em hemitórax direito, respiratório dependente.

ANTECEDENTES: assistência pré-natal e gestação sem particularidades, nasceu de parto vaginal, a termo, Apgar 8 no 1 minuto; 9 aos 5 minutos, desenvolvimento psicomotor em épocas fisiológicas, calendário de imunizações completo segundo sua mãe. Nega enfermidades anteriores importantes ou alergias. Apendicectomia aos 10 anos, sem complicações pós-operatórias. Nega antecedentes familiares de diabetes, hipertensão arterial, tuberculose, cardiopatias, enfermidades mentais e convulsões.

HISTÓRIA SOCIAL: Vive com seus pais e 2 irmãos (5 e 9 anos), saudáveis, num apartamento alugado. O pai é segurança em um banco, a mãe é costureira. Tem amigos na escola, gosta de freqüentá-la e seu desempenho escolar é bom. Refere ter começado sua vida sexual ativa há 1 ano, teve relações com 3 parceiras, suas colegas de escola, sem utilização de preservativos. Parece ajustado na escola e família. Relata que o pai é muito rígido e a mãe não conversa sobre assuntos sensíveis.

EXAME FÍSICO: Regular estado geral; emagrecido, mucosas coradas, hidratado. PA:110x70mmHg. T.Ax:37,2°C
Peso atual: 45.200g em Janeiro: 48.000g) Altura: 1,62m
Gânglios aumentados de volume na região cervical