ação previdenciaria

EXMO (A) SR (A) JUIZ (A) FEDERAL DA ..... VARA DO JUIZADO ESPECIAL FEDERAL PREVIDENCIÁRIO

OBJETO:
1. CONCESSÃO DE BENEFÍCIO PREVIDENCIÁRIO

VALOR DA CAUSA:

QUALIFICAÇÃO

1.1. Nome

1.2. Nacionalidade

Data Nascimento:

1.3. Estado Civil

1.4. Profissão

1.5. Filiação
Pai:
Mãe:

1.6. Identidade

1.7. CTPS e PIS (nº)

1.8. CPF

1.9. Endereço

Rua:

Nº:

Bairro/Cidade:

1.10. E-mail

1.11. Telefone

O Autor(a) supra qualificado vêm à presença de V. Exa. propor

AÇÃO PREVIDENCIÁRIA

contra o INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL, pelos seguintes fatos e fundamentos:
1. DOS FATOS:
O (A) Autor(a) postulou, junto ao INSS, concessão de benefício previdenciário, que foi indeferido.
Dados sobre o benefício

1. Tipo de benefício

2. Número do benefício

Dados sobre o requerimento administrativo
1. Número do Requerimento Administrativo

2. Data do requerimento administrativo

3. Razões do indeferimento

Dados sobre o período de atividade urbana ou rural
1. Data da vinculação ao Regime Previdenciário Urbano/Regime Geral de Previdência Social:

2. Data da cessação do último contrato de trabalho ou cessação da última contribuição:

Dentre as provas documentais apresentadas, o (a) autor(a) juntou:
( ) Protocolo de requerimento de benefício
( ) Carta de indeferimento do benefício
( ) Cópia da Carteira de Trabalho e Previdência Social,
( ) Carnês de contribuição para a Previdência Social
( )_____________________________________________

2. FUNDAMENTOS
Alega o(a) Autor(a) que tem direito ao benefício em questão, pelos seguintes motivos:

Requer, em consequência, sua concessão.
3. MEDIDA CAUTELAR
Caso tenha urgência na prestação jurisdicional (concessão do benefício), elencar os motivos:

Documentos comprobatórios da urgência alegada:
( ) CTPS comprovando o desemprego,
( ) Atestado Médico,
( ) Idade