ante da guerra

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Sistema de Administração de Benefício por Incapacidade

Requerimento de Auxílio Doença
Comprovante do Requerimento
Requerimento: 160993704
Benefício Nº: 6078041057
Data: 16/10/2014
Dados Do Requerimento
NIT (PIS/PASEP):

Nome:

Endereço:

Bairro/Municipio/UF/CEP:

Agência:

Endereço da Realização da Perícia:

Bairro/Municipio/UF/CEP da Perícia:

Exame médico-pericial agendado para:

Termo de Responsabilidade
Confirmo a data do último dia de trabalho informada:

___________________________
Carimbo e Assinatura do responsável pela Empresa
Responsabilizo-me sob as penas da lei pela veracidade das informações prestadas.

Data:___/___/_____

_________________________
Assinatura

Observação
1. Quando do comparecimento para a realização da perícia médica apresentar os seguintes documentos:
a. Documento de IDENTIDADE Original;
b. EXAMES ou RELATÓRIOS MÉDICOS, caso possua;
c. Se empregado, exceto doméstico, declaração preenchida pela empresa com a informação do último dia trabalhado, valendo para esse fim, a informação prestada neste formulário de requerimento;
d. Se empregado, ou trabalhador avulso, NOME e DATA DE NASCIMENTO dos dependentes para fins de salário-família, caso informado;
e. Se segurado especial(trabalhador rural), apresentar a documentação que comprove a atividade;
2. A agência bancária selecionada poderá sofrer alteração de acordo com as regras para seleção de local de pagamento de benefícios do INSS. A informação do local de pagamento constará na Carta de Concessão do Benefício ou poderá ser obtida no endereço www.previdencia.gov.br ou ligando para o número 135 da Central.
3. Para que a Previdência Social possa localizá-lo(a), mantenha o seu endereço sempre atualizado, o que pode ser feito, inclusive, por meio da Central 135.
4. Compareça à Agência da Previdência Social com no mínimo 1 (uma) hora de antecedência do horário da perícia médica, munido de documentos pessoais, a fim de

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