anamnésia alimentar

Histórico Alimentar :

Horário da primeira refeição: _________________________
Costuma tomar café da manhã? Sim □ Não □ as vezes □
O que costuma ingerir no café da manhã? ______________________________________________
Costuma almoçar?
Horário do almoço : _______________________________
O que costuma ingerir geralmente no almoço? ______________________________________
Costuma ingerir algum tipo de condimento? Sim □ Não □
Cite alguns condimentos utilizados nas preparações: __________________________________________________________
Consome frutas e verduras? Sim □ Não □
Com qual frequência? ________________________________
Em todas as refeições diárias, o que não costuma comer? ______________________________
Costuma ingerir liquido juntamente com as preparações? Sim □ Não □
Quais os intervalos das refeições? _________________________________
Segue alguma dieta? Sim □ Não □
Possui restrição a lactose? Sim □ Não □
Costuma comer algo no período da tarde? Sim □ Não □
Cite o que você geralmente costuma comer no período da tarde: __________________________________
Costuma ingerir legumes? Sim □ Não □
Há alguma restrição em legumes? _________________
Costuma jantar? Sim □ Não □
O que costuma ingerir no jantar? ____________________________________
Que horas costuma jantar? ________________________________________
Quantos de água você consome durante o período de 24 horas ? ____________________________
Costuma ingerir suco natural? Sim □ Não □
Possui restrição a açúcar ou sal? Sim □ Não □

Hostórico Clinico :

Possui pressão arterial alta? Sim □ Não □
Possui pressão arterial baixa? Sim □ Não □
Possui problemas cardiovasculares? Sim □ Não □
É dependente de algum tipo de medicamento? Sim □ Não □
Quantas horas vocês costuma dormir? _________________________
Algum familiar possui alguma doença que pode ser genética? Sim □ Não □
Quais? ______________________________
Você possui