Anamnese

Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO
Escola de Medicina e Cirurgia – EMC
Disciplina de Semiologia Médica 8ª Enfermaria

ANAMNESE
Monitoria 1

IDENTIFICAÇÃO

Nome (deve vir abreviado); Número da enfermaria e o leito; Data de
Nascimento; Sexo (M ou F); Cor (Branco, Pardo ou Preto); Estado Civil
(solteiro, casado); Naturalidade (Município-Estado); Nacionalidade (País);
Escolaridade; Religião; Profissão Atual; Profissão Anterior; Residência Atual;
Residência Anterior.

QUEIXA PRINCIPAL
(QP)

É o que trouxe o paciente a procurar um médico. A sua queixa inicial. Usa-se entre aspas (") e deve ser escrita com as palavras do paciente! Até 3 queixas principais. Muitos pacientes costumam já dar o diagnóstico (ex: hipertensão), isso NÃO SERVE! Deve-se buscar os primeiros sintomas (ex: tontura, desmaio).
É a narrativa dos problemas do paciente em ordem cronológica, e deve ter início, meio e fim!
Caso o paciente apresente algum quadro especial, deve-se começar a HDA dizendo: Paciente HIV positivo, diagnosticado em 2000, fazendo (ou não) uso de TARV; Paciente com HCV; Paciente com DM tipo II;

HISTÓRIA DA
DOENÇA ATUAL
(HDA)

INÍCIO: Quando o paciente começou a notar o sintoma-guia? Como ele começou (gradativo, súbito)?. Descrever precisamente o sintoma
(intensidade, localização, movimentação, duração, fatores que podem ter desencadeado, frequência, irradiação). Na intensidade de uma dor, por exemplo, pergunta-se sobre a escala álgica (de 0 a 10, qual a intensidade do sintoma?). Deve-se perguntar se há fatores que agravam o sintoma, ou que o atenuam.
SEQUÊNCIA TEMPORAL: Como o sintoma evoluiu até hoje. Se tomou alguma medicação, deve-se escrever qual foi (ex: Tylenol® ou
Paracetamol), quando ele tomava (ex: sempre que a febre aumentava) e se melhorava ou não.
Pergunta-se se ele sentiu algum outro sintoma além deste (ex: febre, dor, fadiga, dispnéia), pois o paciente costuma esquecer e, se você não