Anamnese

Guia de anamnese
Data:
ANAMNESE Identificação do paciente: Nome completo, Idade, Sexo, cor, Estado civil, Profissão e/ou ocupação atual e anterior, Nacionalidade, Naturalidade , Endereço (residência atual e procedência ou residências anteriores), Religião, data da internação

OBS: Registrar a fonte da história (paciente, acompanhante) e sua fidedignidade.
QP: Qual o principal motivo que o trouxe aqui? O que sente?
HDA: determinar o sintoma guia e verificar:
Quando começou a doer?
Aparecimento súbito ou gradual?
O que desencadeou a dor?
Onde dói?
A dor irradia?
Qual a intensidade?
Ex. forte, fraco, moderado, insuportável etc;
O quanto dura?
O que melhora e piora a dor?
Sente mais alguma coisa?
Como está a dor agora?
Fez uso de medicação ou está fazendo agora/ teve melhora?
Fez algum exame?
Revisão dos Sistemas Sintoma | Sim | Não | Comentário | Alteração recente de peso (quantos quilos, em quanto tempo) | | | | Astenia (sensação de fraqueza) | | | | Sudorese | | | | Febre | | | | Calafrios | | | | Alteração de cor na pele (icterícia, cianose) | | | | Lesões dermatológicas | | | | Alteração de textura | | | | Umidade | | | | Prurido (coceira) | | | | Xerose (pele seca) | | | | Fâneros (fortes ou fracos – cabelo e unha) | | | | Cefaleia | | | | Tonteira | | | | Vertigem (sensação de girar ou objetos girando) | | | | Traumatismo craniano | | | | Dor nos olhos | | | | Fotofobia | | | | Sensação de corpo estranho nos olhos | | | | Queimação ou ardência | | | | Lacrimejamento | | | | Xeroftalmia (sensação de olho seco) | | |