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GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL2 - Nº
85-919919
SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
1 - Registro ANS
3 - Nº Guia Principal
4 - Data de Autorização
5 - Senha
6 - Data de Validade da Senha
7 - Data de Emissão da Guia
04/01/2014
345270
06/12/2013 18:04:02
Dados do Beneficiário
8 - Número da Carteira
9 - Plano
10 - Validade da Carteira
11 - Nome
011.3375.010961.01-7
UNIPLAN FACIL ENFERMARIA
31/10/2015
T HAIS GONCALVES CELEST INO
12 - Número do Cartão Nacional de Saúde
Dados do Contratado Solicitante
13 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
14 - Nome do Contratado
23884
ANTONIO LUIZ BONANSEA
15 - Código CNES
16 - Nome do Profissional Solicitante
17 - Conselho Profissional
18 - Número no Conselho
19 - UF
CRM
23884
SP
20 - Código CBOs
Dados da Solicitação/Procedimentos e Exames Solicitados
21 - Data/Hora da Solicitação
22 - Caráter da Solicitação
23 - CID 10
24 - Indicação Clínica (obrigatório se pequena cirurgia, terapia, consulta referenciada e alto custo)
06/12/13 18:04
E
______ E - Eletiva U - Urgência/Emergência
Z014
EXAME GINECOLOGICO
25 - Tabela
27 - Descrição
28 - Qt.Solic.
29 - Qt.Autoriz.
40306143
40306151
___________________________
___________________________
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16
16
___
16
___
16
___
16
26 - Código do Procedimento
ANT ICARDIOLIPINA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANT ICARDIOLIPINA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
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1
1
________
1
________
1
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1
1
1
_________
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_________
Dados do Contratado Executante
30 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
31 - Nome do Contratado
4021