2 Erros De Prontuario

bsbm brasíliamédica A RTIGO E SPECIAL

FALHAS E DÚVIDAS COMUNS NO USO DO PRONTUÁRIO
MÉDICO DO PACIENTE
SIMÔNIDES BACELAR,1 WANDERLEY MACEDO DE ALMEIDA2

E

GLÓRIA MARIA ANDRADE3

RESUMO

A

pesar de sua reconhecida utilidade e ampla utitlização no âmbito biomédico, os prontuários dos pacientes trazem, de ordinário, muitas falhas de preenchimento. Apresentam-se, neste relato, erros e dúvidas habituais em seu uso, relacionados a dados incompletos, incorreções gramaticais, ilegibilidade, prescrição sem exame do paciente, prescrição por telefone, falta de laudos, cessão de laudos e radiografias aos pacientes, atendimento sem prontuário, falta de carimbo, empréstimos de prontuário, relato de casos de crimes, abandono ou recusa de tratamento, transferência de pacientes, autorização para tratamentos, relatório de óbitos. Tendo em vista a importância do prontuário e o grande número de irregularidades em seu uso, conclui-se ser necessário que suas normas sejam fartamente divulgadas nas instituições biomédicas por meio de educação contínua, sobretudo nos hospitais-escola.

PALAVRAS-CHAVE
Registros médicos.

INTRODUÇÃO
Apesar da importância do prontuário do paciente no âmbito biomédico e de haver numerosas publicações sobre normas de seu correto preenchimento, notadamente no meio eletrônico (Internet), são raros os programas de educação contínua com divulgação das normas prontuariais por meio de cursos regulares. Em geral, estudantes e profissionais da área da saúde aprendem a usar o prontuário com instruções obtidas de colegas mais próximos. Dessa maneira,
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42 Brasília Med 2002; 39(1/4):42-51

freqüentemente, são mal orientados.
Por falta de conhecimento, de conscientização do profissional, de incentivo, de educação continuada, de censura, de fiscalização eficaz
– os registros do prontuário, amiúde, apresentam-se escassos, incompletos, por vezes incompreensíveis e, por isso, muitas vezes, são insuficientes. Este relato representa a experiência dos autores pela