enfermagem

Prontuário do Paciente

Lucia Andrade Souza

Belo Horizonte
Setembro 2012

Prontuário do Paciente

Trabalho apresentado a Professora: Katiucia da disciplina: da turma 103, turno manhã do curso de enfermagem II período

Faculdade Pitágoras
1) Qual a composição (conteúdo) do prontuário do paciente?
- capa;
- anamnese e exame físico;
- exames complementares;
- sumario de baixa;
- termo responsabilidade;
- folha de identificação;
- evolução clínica;
- gráfico de sinais vitais;
- plano terapêutico;
- histórico de enfermagem;
- outros documentos apropriados para casos particulares (folha) de anestesia, relatório cirúrgico, evolução obstétrica etc.
2) Quais impressos (comuns específicos) devem construir o prontuário do paciente?
Impressos comuns
- ficha clinica com seções: identificação, anamnese (queijas, antecedentes, história mórbida pregressa e historias da doença atual), exame físico, hipótese(s) diagnóstica(s) e plano terapêutico;
- exames complementares: laboratoriais, exames anatomopatológicos, exames radiológicos, ultrassonográficos, entre outros;
- evolução clínica;
- pedido de consulta;
- prescrição medica;
- evolução dietoterápica;
- avaliação fisioterápica e evolução fisioterápica;
- termo de responsabilidade;
- histórico de enfermagem;
- Prescrição de enfermagem;
- registro de resultados de exames laboratoriais e outros métodos de diagnósticos auxiliares;
- registro gráfico de sinais vitais – TPR e PA (temperatura, pulso, respiração e pressão arterial);
- Resumo clínico de alta.
* Específicos:
- avaliação pré-anestésica;
- Avaliação pré-operatória de enfermagem;
- descrição do ato cirúrgico (procedimento cirúrgico);
- Descrição do ato anestésico (procedimento anestésico);
- recuperação pós-anestésica;
- controles especiais de UTI;
- Parto grama;
- Ficha do recém-nato;
- Avaliação da vitalidade