A iimportância do trabalho

MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Análise de Situação de Saúde

Formulário 3 Autópsia Verbal

AV3

Pessoa com 0 anos ou mais

Ficha de Investigação de Óbito
Causa mal definida
Esta ficha não deve ser aplicada para o caso de investigação de óbito materno, isto é, quando as Questões 14 e/ou 15 da Ficha MIF - Investigação de óbito de mulher em idade fértil - identificação de possível óbito materno estiverem assinaladas positivamente: a mulher estava grávida no momento do óbito ou esteve grávida nos 12 meses anteriores à morte. Para esses casos deve-se utilizar o material preconizado para investigação de morte materna com causa mal definida.
1 2 3 5 7 8 9

Nome do(a) falecido(a)
Nome da mãe Data de nascimento Idade

anos completos sim Nº DO

4 6

Data do óbito Sexo Masc não sim não Fem não sabe não sabe

A Declaração de Óbito (DO) foi emitida? Possui Certidão de Óbito (emitida pelo cartório)? Local do sepultamento

LOCAL DA ENTREVISTA
10

Logradouro (Rua, Praça, Av, etc) Bairro Município Ponto de Referência Distrito / Povoado UF

N° Telefone Local

Compl

urbano

rural

IDENTIFICAÇÃO DO(A) ENTREVISTADO (A)
11 12

Nome do(a) entrevistado(a) Qual sua relação com o(a) falecido(a) mãe pai irmão(ã) outro

RELATO DO(A) ENTREVISTADO(A) UTILIZANDO SUAS PRÓPRIAS PALAVRAS
13

Breve histórico da doença ou situação que levou à morte nas palavras do(a) entrevistado(a)

14

Breve relato sobre as condições de vida e antecedentes de saúde do(a) falecido(a) e antecedentes familiares

 • Formulário 3 AV3

DOENÇAS E CONDIÇÕES ANTECEDENTES
15

Doenças e condições antecedentes Diabetes Tuberculose Deficiência mental Epilepsia Depressão Desnutrição Obesidade HIV/AIDS Cadeirante Acamado crônico Pressão alta Infarto do miocárdio Derrame cerebral (AVC) Febre reumática Internado por transtorno mental Cirurgia qual? D. Pulmonar qual? Cancer qual? Outra doença

16

15.1 Medicação