vacinas

821 palavras 4 páginas
FORMULÁRIO- VARICELA

NOME:___________________________________________________________SEXO:____
IDADE:________ PESO: ___________
NOME DO RESPONSÁVEL:____________________________________________________
JÁ FOI ADMINISTRADA A 1° DOSE DA VACINA:___________________________________
TEVE ALGUM TIPO DE REAÇÃO ADVERSA:______________________________________
FAZ USO DE MEDICAÇÃO:__________________________________________________________________________________________________________________________________________
ALERGIA:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
EXISTE POSSIBILIDADE DE GRAVIDEZ :____________________________
DOENÇA PREGRESSA:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
TIPO LABORAL:_____________________________________________________________
TEVE ALGUMA REAÇÃO A MEDICAÇÃO: (FEBRE, VERMELIDÃO)__________________________________________________________________________________________________________________________________________
PASSOU POR ALGUMA CIRURGIA:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
JÁ REALIZOU TRANFUSSÃO SANGUINEA:___________________________________________________________________________________________________________________________________________

FORMULÁRIO- HEPATITE B
NOME:___________________________________________________________SEXO:____
IDADE:________ PESO: ___________
NOME DO RESPONSÁVEL:____________________________________________________
JÁ FORAM ADMINISTRADAS QUANTAS DOSES DA VACINA:____________________________________________________________________
TEVE ALGUM

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