trabalhosfeitos

ADITIVO CONTRATUAL – TERMO DE INCLUSÃO ASSISTÊNCIA MÉDICA

Eu, Maicon Souza da Silva, funcionário (a) desta empresa, declaro ter pleno conhecimento da abrangência da cobertura do Plano de Saúde Unimed, denominado Unimed Amigo, tendo também ciência que poderei adquirir o Plano Unimed com utilização dos serviços após cumprimento das respectivas carências, tanto para titulares quanto para meus dependentes, arcando com os respectivos custos adicionais, a saber:

( ) Declaro pela minha inclusão no Plano de saúde Unimed, autorizando desde já a empresa efetuar em folha de pagamento, o desconto de 40% referente à participação nos custos, sendo 60% custeado pela empresa para o Plano Regulamentado. Portanto, autorizo o desconto no valor de R$49,62 (quarenta e nove e sessenta e dois centavos), referente a mensalidade, mais 20% a cada utilização, bem como concordo com o reajuste do valor na mesma época e mesmo percentual, aplicado pela Unimed ao contrato. Estou ciente que o custo para funcionários acima de 60 anos de idade é de R$71,58 (setenta e um reais e cinqüenta e oito centavos).

( ) Declaro pela minha inclusão no Plano de Saúde Unimed, autorizando desde já a empresa efetuar o desconto em folha de pagamento no valor de R$ 49.62 (quarenta e nove e sessenta e dois centavos),
Mais 20% a cada utilização, bem como concordo com o reajuste do valor na mesma época e mesmo percentual, aplicado pela Unimed ao contrato. Estou ciente que o custo para funcionários acima de 60 anos de idade é de R$ 71,58 (setenta e um reais e cinqüenta e oito centavos).

( ) Declaro pela minha NÃO inclusão no Plano de Saúde Regulamentado Unimed.

Assinatura: ___________________________________________ Data: _06__/_09__/_2013__

Eu, XX, funcionário desta empresa; ( ) Declaro pela inclusão de meus dependentes conforme abaixo relacionados, autorizando desde já a empresa a efetuar o desconto do respectivo valor, mensalmente, em minha folha de