Trabalho de segurança

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

1. EMPREGADOR
2. SINDICATO
3. MÉDICO
4. SEGURADO OU DEPE NDENTE 5. AUTORIDADE PÚBLICA

1. EMITENTE

SECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOS
DEPARTAMENTO DE PROMOÇÃO À SAÚDE DO SERVIDOR

1. INÍCIO 2. REABERTURA
3. COMUNICAÇÃO DE ÓBITO EM:

2. TIPO DE CIAT

COORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHO
CNPJ: 51 885 242 / 0001 40
CNAE:

LIMPA DADOS

LOCAL DE TRABALHO

CIAT - COMUNICAÇÃO INTERNA DE ACIDENTE DE TRABALHO
3. SECRETARIA:

5. DEPARTAMENTO:

4. D.R.O.:

6. TELEFONE:
C. CUSTO:

7. UNIDADE:
8. ENDEREÇO:

9. DATA DE ADMISSÃO:

10. NOME:

11. MATRÍCULA:

12. DATA DE NASCIMENTO:

13. SEXO

14. ESTADO CIVIL

1. MASC.
2. FEM.

1. SOLTEIRO 4. SEP. JURÍC. 15. CTPS:
2. CASADO 5. OUTRO
3. VIÚVO
6. IGN

U.F.:

DATA DE EMISSÃO:

SÉRIE:

ACIDENTADO

16. ENDEREÇO:

BAIRRO:

CEP:

20. FUNÇÃO:

21. CARGO:

23. HORÁRIO DE TRABALHO:

24. HORÁRIO DE ALMOÇO:

27. VÍNCULO EMPREGATÍCIO:

SIM

EFETIVO

25. TEMPO DE TRABALHO NA INSTITUIÇÃO:

31. HORA DO ACIDENTE:

26. TEMPO QUE EXERCE A FUNÇÃO:

SIM

QUANTOS:

DATA:

NÃO
33. HOUVE AFASTAMENTO?

32. APÓS QUANTAS HORAS DE TRABALHO?

1. SIM

ACIDENTE OU DOENÇA

19. TELEFONE:

29. JÁ SOFREU ACIDENTE?

DATA:

NÃO

30. DATA DO ACIDENTE:

18. UF:

22. REMUNERAÇÃO MENSAL:

28. FEZ TREINAMENTO PARA DESEMPENHAR A FUNÇÃO?

OUTROS

TEMPORÁRIO

I - EMITENTE

17. MUNICÍPIO:

35. LOCAL DO ACIDENTE:

34. ÚLTIMO DIA TRABALHADO:

2. NÃO

36. ESPECIFICAÇÃO DO LOCAL DO ACIDENTE:

37. PARTE(S) DO CORPO ATINGIDA(S):

38. AGENTE CAUSADOR:

39. DESCRIÇÃO DA SITUAÇÃO GERADORA DO ACIDENTE OU DOENÇA:

40. HOUVE REGISTRO POLICIAL?

1. SIM

42.ESTAVA REALIZANDO A FUNÇÃO PARA A QUAL FOI CONTRATADO QUANDO OCORREU O ACIDENTE?

41. HOUVE MORTE?

2. NÃO

1. SIM

2. NÃO

43. NOME:

TESTEMUNHAS

44. ENDEREÇO:
CEP:

ATENDIMENTO

47. TELEFONE:

50. MUNICÍPIO: