texto

2 – IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO
Nome:

Atividade:

código (dn copam n.º 01/90):
Endereço (Rua, Av.; nº):

Município:
Distrito:
CEP.:
Telefone: ( )
Fax: ( ) correio eletrônico:

Localização do empreendimento:
Coordenadas geográficas (latitude/longitude)
Coordenadas geográficas (X,Y)
L
G:
M:
S:
X:
Y:
N
G:
M:
S:
Fonte:
Ano:

Bacia Hidrográfica: _________________________________________________

Sub-bacia hidrográfica: ______________________________________________

Curso d’água mais próximo:__________________________________________

3 – LICENCIAMENTO AMBIENTAL (listar todas as Licenças de Operação já concedidas ao empreendimento)
Processo
PA/COPAM/Nº
Número do
Certificado de LO
Objeto do licenciamento
Data de concessão
Validade

Data de início de funcionamento da atividade no local:

4 – IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS – Anexo A
Responsável legal pelo empreendimento
Nome:
Cargo:
Formação profissional:
N.º de registro:
Telefone:
Fax:
Endereço eletrônico:

Responsável técnico pelo empreendimento
Nome:
Cargo:
Formação profissional:
N.º de registro:
Telefone:
Fax:
Endereço eletrônico:

Responsável pela área ambiental do empreendimento (quando houver):
Nome:
Cargo:
Formação profissional
N.º de registro:
Telefone:
Fax:
Endereço eletrônico:

Responsável técnico pela elaboração do RADA
Nome:
N.º da ART (apresentar cópia no Anexo A):
Formação profissional
N.º de registro:
Telefone:
Fax:
Endereço eletrônico:

Equipe técnica de elaboração do RADA
Nome
Formação profissional
N.º de Registro
N.º ART
(apresentar cópia no Anexo A)

Assinaturas
Responsável legal pelo empreendimento:

Data:
Responsável técnico pelo empreendimento:

Data:
Responsável pela área ambiental do empreendimento (se houver):

Data: