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REVISÃO 4 Tab. R$ Ouro - 01/12/2005

PROTOCOLO :

CONSULADO-GERAL DO BRASIL EM TÓQUIO
COI GOTANDA BLDG. 2F, Higashi Gotanda 1-13-12, Shinagawa-ku, Tokyo (141-0022) Tel. [phone] - Fax [phone] - E-mail: [e-mail] - http://www.consbrasil.org

Favor digitar os campos abaixo, sem abreviaturas, e assinar. 1. NOME COMPLETO 2. SEXO
Masc. Fem.

PEDIDO DE PASSAPORTE E MATRÍCULA

3. LOCAL DE NASCIMENTO cidade

estado ou província

país

4. DATA DE NASCIMENTO dia mês ano

4 cm

Nome da mãe
6. ESTADO CIVIL: Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Viúvo(a) 9. PASSAPORTE Nº 10. INSTRUÇÃO 1° grau 2° grau Superior Celular: Tel.: 7. PROFISSÃO NO BRASIL E NO JAPÃO

Separado(a) judicialmente 10. CÉDULA DE IDENTIDADE (RG Nº, ÓRGÃO EXPEDIDOR, UF)

5 cm

11. ENDEREÇO COMPLETO DA RESIDÊNCIA NO JAPÃO C. Postal: Endereço: 12. PESSOA DE CONTATO E ENDEREÇO COMPLETO PARA COMUNICAÇÃO NO BRASIL (PARA CASO DE EMERGÊNCIA) Nome: Endereço: 13. NOME E ENDEREÇO COMPLETO DA EMPRESA ONDE TRABALHA/ ESTUDA NO JAPÃO Empresa: Endereço: C. Postal: Tel.: CEP: Tel.: e-mail:

14.TERMO DE RESPONSABILIDADE (PARA MAIOR DE 18 ANOS):
Declaro verdadeiras e completas as informações contidas neste documento, ciente das penalidades legais decorrentes das informações falsas.

Tóquio, ______/_____________/ 20____ 15. TERMO DE RESPONSABILIDADE (PARA MENOR DE 18 ANOS):

x____________________________________
Assinatura (igual a do passaporte)

Autorizamos o Consulado-Geral do Brasil em Tóquio a emitir documento de viagem para nosso(a) filho(a) menor, identificado(a) acima. Declaramos verdadeiras e completas as informações contidas neste documento, cientes das penalidades legais decorrentes das informações falsas.

Tóquio, ______/_____________/ 20____

x_________________________________
Assinatura do pai (igual a do passaporte)

x_________________________________
Assinatura da mãe (igual a do passaporte)

PARA USO OFICIAL - NÃO PREENCHER
16.