termo de consentimento
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• Nome completo:__________________________________________________________________
• Registro:________________________________
• Data Nascimento: __ __/__ __/__ __ __ __
• Médico: _________________________________
• CRM: __________________________________
TERMO DE CONSENTIMENTO E ESCLARECIMENTO PARA RECUSA E ABANDONO
DE TRATAMENTO OU PROCEDIMENTO OU ALTA À REVELIA
Eu abaixo identificado, declaro que fui devidamente informado pelo médico abaixo identificado, sobre o procedimento e ou tratamento ___________________________________________, a que o paciente deve ser submetido, seus riscos, benefícios e possibilidades alternativas, bem como as possíveis conseqüências da sua não realização.
Optei por não realizar o procedimento/ tratamento acima mencionado, sendo informado que não estou em boas condições de saúde e que de deveria permanecer sob tratamento nesse hospital, entretanto a qualquer momento poderei autorizar a realização do procedimento/ tratamento que ora recuso ou abandono, desde que presentes as condições clínicas indicadas.
Declaro ainda ter sido esclarecido e alertado sobre os riscos de morte e eventuais seqüelas irreversíveis a que estarei sujeito pela não realização do procedimento/tratamento e usando dos direitos a que a lei me garante, não autorizo o procedimento/tratamento indicado, assumindo pessoal e individualmente todas as conseqüências e responsabilidade da minha recusa/abandono.
E no caso de Alta à Revelia, optei por deixar o Hospital da Luz à revelia do corpo clínico para:
•
(
) dar continuidade ao procedimento e/ou tratamento no Hospital______________________ para
onde serei conduzido por (
•
) Ambulância ou (
) Veículo Próprio.
(
) abandonar o tratamento indicado pela equipe médica, decidindo pela minha condução à
(
) Residência por (
) Ambulância ou (
) Veículo Próprio.
São Paulo, ____ de ____________ de 20___
ASSINATURA PACIENTE / RESPONSÁVEL
ASSINATURA DO ACOMPANHANTE /